Name (Pflichtfeld)
Vorname (Pflichtfeld)
Beruf (Pflichtfeld)
PLZ/Wohnort (Pflichtfeld)
Arbeitgeber
Nationalität
Tel Geschäft
Tel Privat (Pflichtfeld)
Handy (Pflichtfeld)
Geb.-Datum (Pflichtfeld)
Eltern/gesetzlicher Vertreter (oder Vormund)
SMS-Erinnerung: JaNein
Empfohlen durch
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Hausarzt
Waren Sie während der letzten Jahre im Spital oder in ärztlicher Behandlung? JaNein
Nahmen Sie in den letzten Wochen irgendwelche Medikamenteregelmässig ein? JaNein
Nehmen Sie Bisphosphonate z.B bei Osteoporose oder Krebs ein? JaNein
Haben Sie in den letzten Wochen Gerinnungshemmer eingenommen? JaNein
Hatten Sie je eine ungewöhnliche Reaktion auf Injektionen, Speisenoder Medikamente? JaNein
Leiden Sie an einer Infektionskrankheit? JaNein
Haben / Hatten Sie…
- Schwierigkeiten mit langem Bluten? JaNein
- Herz- oder Kreislaufstörungen? JaNein
- Zu hohen Blutdruck? JaNein
- Blutkrankheit? JaNein
- Zuckerkrankheit? JaNein
- Epilepsie? JaNein
- Asthma, Heuschnupfen oder andere Allergien? JaNein
- Magengeschwüre? JaNein
- schweres Rheuma? JaNein
- Osteoporose? JaNein
- Virus- Hepatitis? JaNein
- HIV? JaNein
- eine andere ernsthafte Erkrankung? JaNein
- Sind Sie Raucher? JaNein
Besteht zurzeit eine Schwangerschaft? JaNein
Beziehen Sie Ergänzungs- oder Invalidenleistungen JaNein
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